דם ומוצריו

כחלק מהטיפול השוטף מקבל אפרוח מנות דם רבות (ובכך מגדיל את חובנו לבנק הדם – תירוץ טוב לתרום לכל אילו, שתמיד רוצים אבל לא יוצא)

עירוי דם הינו טיפול תומך, המספק לחולה את מרכיבי הדם החסרים לו. לפגים צעירים חסרים מרכיבי דם שונים, לכן כחלק מהטיפול השוטף מקבל אפרוח מוצרי דם.

• כדוריות דם אדומות - ניתנות כאשר רוצים לטפל בדימום, אנמיה (פגים אינם מגיבים לטיפולי ברזל, ולכן הטיפול הינו מתן כדוריות דם אדומות דחוסות) או שיפור ברמת החמצן בדם ע"י העלאת רמות ההמוגלובין.

• טסיות דם (platelets) – פגים נולדים לרוב עם כמות נמוכה מאוד של טסיות דם. בנוסף זיהום או מצבים של בעיות מעים (כגון NEC), גורמים לירידה בכמות הטסיות, לכן פעמים רבות (ובהתאם לצורך, לאחר ספירת דם) ניתנת "תגבורת" של טסיות דם.

• פלזמה (FFP) – הינו נוזל הדם, המכיל את כל חלבוני הדם. הטיפול בפלזמה ניתן: כאשר יש נטיה לדמם (כתוצאה ממחסור בגורמי קרישה), להעלאת נפח הדם או כי רבה תמורתה על מגרעותיה (ז"א לא מזיק לתת, ויש סיכוי שזה גם יעזור במשהו). בנוסף להיותה עשירה בגורמי קרישה, נעה הפלסמה בחופשיות בגוף, כאשר היא מעבירה חומרים מזינים, כגון סוכר, חומצות אמינו וחומצות שומן. במקביל הפלסמה מסלקת "פסולת", כגון דו-תחמוצת הפחמן, שתנן וחומצות חלב.

• אימונוגלובולינים - (Sandoz Immunoglobulin) תמיסה המכילה נוגדנים אנושיים, אשר מספקים לגוף חיסון תוך מספר ימים. האימונוגלובולינים נאספים מדמם של תורמים בוגרים, ומשמשים לטיפול במצבים בהם הגוף אינו מייצר נוגדנים. מאחר ומערכת החיסון אינה מפותחת אצל פגים, משתשמים במוצר זה, ע"מ לעזור בחיסון הילוד, מפני מחלות שונות אליהן הוא נחשף.

בתמונה - גלינה מכינה לאפרוח מנת דם

ע"מ לנטר את מצבו הבריאותי של אפרוח, נלקחת ממנו (בנוסף על בדיקת הגזים והאלקטרוליטים היומית) ספירת דם. ספירת הדם בודקת מספר תאי הדם האדומים, תאי הדם לבנים (למיניהם) וטסיות ביחידת נפח של דם. מספרים אלו משמשים לאבחון מחלות.
ערכים נמוכים של תאי דם האדומים, אנמיה, מצביעים בד"כ על חוסר בברזל ודימום. ערכים גבוהים יכולים לנבוע ממבעיות סטורציה (בעיות חימצון).
ערכים גבוהים של תאי הדם הלבנים, לויקוציטוזיס, מסמן בדרך כלל מצב של זיהום ודלקת (אם כי ישנן תרופות מסוימות, כגון סטרואידים, אשר יכולים לגרום לעלייה במספר תאי הדם הלבנים). ערכים נמוכים של תאי דם לבנים, לויקופניה, הינו מצב מסוכן גם כן מאחר וישנה עליה בסיכון לחלות במחלות זיהומיות (בעיקר כאשר יש מחסור בתאי דם לבנים מסוג נויטרופילים, נויטרופניה). בפגים מחסור בתאי דם לבנים מעיד גם כן על זיהום בגוף.
טסיות דם – תפקיד הטסיות הוא בקרישת הדם, שבה משתתפת פלזמת הדם. הטסיות מצטברות במקום בו כלי הדם נפרץ או נקרע, סותמות את החור כמו "פקק", ומפרישות חומרים, המעודדים את הדם להיקרש. בנוסף, טסיות הדם מפרישות חומרים שונים, המשפעלים את המשך התהליך הקרישה. קרישיות יתר היא מצב שבו הדם נקרש בקלות יתר או יתר על המידה. התוצאה היא טרומבוזות, קרישי דם, לא רצויים בורידים או בעורקים, שעלולים לגרום לתחלואה קשה, לנכות, ואף לסיכון החיים. ערכים נמוכים של טסיות הינםטרומבוציטופניה.

* תודה לד"ר אילן על ההגהה והעזרה בהבנה.

יום 37

הבטן עדיין נפוחה, עד כמה? תלוי את מי שואלים. יש הגורסים שיותר מאתמול, יש שפחות, ויש כאלה שמתמקדים בצדדים: "צד שמאל שלו פחות נפוח מאתמול". כדי להיות בטוחים צילמתי (משתי זוויות) בצהריים, אחרי הצהריים ועכשיו – נפוחה באותה המידה. בדיקות דם שנעשו היום יצאו תקינות (טרומבוציטים 225,000 למיקרוליטר), מונוציטים, ערכם קצת גבוה מידי.

ד"ר רימונה אישרה קצת אוכל, 2CC ניאוקאט לסיבוב ("הומאופאתי"), אולי זה יעזור להפעיל את המערכת.
בלילה סווטה (האחות) הביאה לו שמיכה עבה במיוחד (עם ציורים עליה) כדי שיהיה לו חשוך (שמים על האינקובטור). נראה שזה נעים לו.

שבעה

שבוע בלי גוזל. שבוע עבר מאז איבדנו את גוזלנו, שבוע לא קל. כאשר נכנסים לבידוד, בחדר הראשון מימין, חדר שהיה משותף, חי לו כרגע רק אפרוח. החלל שתפס גוזל הוא כעיקרון קטן ארבע מרצפות על שתיים וחצי (אינקובטור) ועוד שתיים על שתיים (מנשם), זהו. החלל שהוא השאיר אחריו גדול הרבה יותר.

"כי תמול אנחנו, ולא נדע, כי צל ימינו עלי ארץ" (איוב ח', ט')

נסיונות שונים, להסביר את שהותו קצרת הימים עמנו, העלו חרס. יש האומרים, שהתגלגלה בו נשמה של צדיק, שדרוש היה תיקון קטן בכדי לסלול את דרכה לגן עדן, אולי. אחרים מנסים לאמר, שכוח גדול מאיתנו, הכיר ביחודיותו ורצה אותו עימו, אולי. אף אחד לא העז להגיד שאולי זה פשוט ככה, ואין הסבר.

זו הבעיה במחלקה הזו, חוסר הוודאות. אף אחד לא יכול להבטיח מה יקרה מחר, בעוד שעה, בעוד רגע קט. אף אחד גם לא ממש יוכל להסביר אחר כך מה בדיוק קרה.

את התמונה הגדולה אנחנו לא מכירים. אולי זה לטובה, אולי.

"כשתגדל ותראה איזה ילד
אז תגיד לגוזל
לא צריך שתגדל
כשתגדל ויהיה לך ילד
מה יהיה כשאגדל
אז תגיד לו עזוב
אל תשאל" (כשתגדל, יהודה פוליקר)

יום 36 - נפיחות (עם חולם או שורוק)

היום, כמו אתמול, הבטן של אפרוח עדין נפוחה ומבריקה, מה שגרם היום לגזר דין רעב. כלכלתו הופסקה לחלוטין. הוא עדין מקבל פנטובארביטל, אבל הרבה יותר עירני. כנראה שהוא מרגיש יותר טוב מאתמול. התאוריה השולטת כרגע, מבחינת הבטן, היא אוויר במעיים (שהגיע מההנשמה, עיכול וגזי מעיים רגילים), שלא יוצא כראוי בגלל פריסטלטיקה (תנועת שרירי המעי) לא מפותחת.

אתמול הוא צולם ברנטגן. בתמונה נראה, שהאוויר מגיע עד למעי הגס (למרות שהוא איננו מחובר למעי הדק – סטומה! זוכרים?). הסברים לשאלת המצאות האוויר שם אולי אכתוב במשך הזמן, אבל לעת עתה, החשוב הוא, שהוא שם. את החלק הזה כנראה שאפשר לשחרר. הכניסו לו נר גליצרין, והייתה יציאה מפי הטבעת (שאריות והפרשות מעי) – משמח, אך לא מספק.

אם כך, לא הנפיחות היא הבעיה, אלא היא רק סימפטום. כנראה שהבעיה היא פריסטלטיקה. אז מחכים לתנועה לשחרור האוויר (אפרוח תפליץ!).

גורל

אחרי חודש בפגיה אתה מבין, שאנשים שונים רואים את המקום הזה באור שונה. יש את אלה שמבקרים פה, באים ליום עד שבוע, עם תינוק לכל דבר ועיניין, אבל עם בעיה מסויימת (פה זה הרי טיפול נמרץ לילודים). אלה בד"כ השמחים, נכנסים בצעקות וצחוקים, הבעת אושר על פניהם. כמובן, שמבחינתם זו שמחה, מעורבת בד"כ עם דאגה, אבל בגדול שמחה. לכן הם מזמינים את כל המשפחה, החברים, הדודים והשכנים, לבא ולראות את יצירת הפאר, שעוד שבוע תהיה בבית, אבל מי יכול להתאפק? אלה רוב האנשים שעוברים פה, ואת רובם אני לא מכיר (לא טורח). השאר, הם אלו שפה לתקופה, לפעמים לא מוגדרת, רובם לא ממש שמחים, חרדים (ואין הכוונה לקשר של אנשים לדת) היא מילת תיאור מוצלחת יותר. אלו האנשים (ואנחנו כלולים בקבוצה), שהרגשותיהם משתנים כתלות בזמן.

אנשים כאלו הם הזוג מילינבאך, שהגיעו לפה לפני 28 ימים בדיוק, עברו מהמורות, והיום עוזבים בידיים ריקות. גיא, בנם, נפרד היום אחרי ניתוח קשה (NEC), וניסיונות הירואיים של הרופאים. יום קשה לכל דיירי הפגיה הקבועים. כולנו מבינים, כולנו היינו בסרט הזה (מי רק חצי הדרך, ומי עד הסוף), כולנו מחזקים את ידיכם.

יאיר ולירון ליבנו איתכם.

Suction או אחרי שחזרנו

חדווה וקטיה מתכוננות לסאקשן

ביצוע

האמבו של אחרי

רגעים של שפיות

היציאה היומית לארומה - ניזאר מכין לדנה קפה (הפוך, גדול, נטול, חלש, רותח, חלב דל ובלי קצף)

שלוש אימהות: אפרת, אסנת (שכנים) ודנה

*יש לציין (ולו למען מראית העין), שאסנת לא שותה ארומה (לא כשר).

יום 35 - יום בסל

אחרי אתמול (יום אופטימי בסך הכל), היה אך הגיוני שאגיע לעבודה הבוקר, לפחות לחצי יום. כבר בדרך לשם הבשורות מכאן לא היו טובות (תמיד זה כך כשמחליטים לנסות לחזור לשגרה). אפרוח פיתח בטן (כבר בגיל כזה צעיר), דבר שהדאיג את הרופאים, שמיצדם השהו את הארוחה של תשע בבוקר, עד שיתברר מה הסיפור. נלקחו ממנו בדיקות דם (לספירה ולתרבית), והכירורג בא לבדוק. הבטן רכה (זה טוב) ונראה שאין פרפורציה.

אז ככה, לא באמת יודעים, אבל יש כמה תאוריות. זיהום חידקי באיזור הבטן, זיהום כזה יכול לגרום ליצירת גזים וניפוח הבטן (לא סביר מדי). גזים שנוצרו כתוצאה מעיכול, ויצאו מהמעי לחלל הבטן (מלחיץ, כי כבר היינו שם). אופציה נוספת שעלתה, היא שדליפת אויר מהטובוס ממלאת את מערכת העיכול, וגורם לנפיחות.

נו שויין...

כרגע אפרוחנו מקבל שתי אנטיביוטיקות (ונקו ומירו), ולגבי אוכל, הוא ירד שוב ל 5CC, על כל מקרה. לא לוקחים סיכון. מבחינת יציאות, שוב מחכים למשהו מוצק יותר.
קצת אור - בספירת הדם הטרומבוציטים של היו 200,000 למיקרוליטר, חל שיפור.

יום 34 - Rollercoaster של רגשות

כשהגענו לכאן, כבר ביום הראשון (אחרי אותו לילה בלתי נשכח), אמרו לנו (ד"ר היימן וד"ר ברזילי כל אחד בהזדמנות אחרת), שמצפה לנו תקופה קשה, שיש בה עליות ומורדות. יום אחר כך, אחת האמהות בפגיה אמרה, שאנחנו נראים טירונים, קופצים מכל ציפצוף. "הדרך מלאה מהמורות" היא אמרה, "אם תתרגשו מכל דבר, יגרם לכם נזק בלתי הפיך".

לא שהדברים האלה נפלו על אוזניים ערלות, אבל לא הבנו את מלוא משמעות הדברים. יש כאן הרבה קלישאות: כאן חיים מהיום להיום, הכל עליות ומורדות, אל תתרגש מחדשות טובות ואל תתאכזב מרעות וכו'. כולן נכונות, אבל אופטימיות מדי. מהמורה פה היא בור, וכשמדברים על ירידה, מדברים על ירידה מירושלים לים המלח בשתי דקות. המעניין הוא שהעליות הן יותר מתונות. ואם נזכר בביטוי "יום עסל, יום באסל", כאן הדבש ממותק במשורה, והבצל גורם לדמעות תנין (וכן יום זה פרק זמן לא מוגדר לגמרי).

הבור (מהמורה, ירידה...) האחרון שלנו היה ביום שישי, כשנפרדנו מגוזל (בור ללא תחתית). מאז יש עליה מתונה (וזה לא נכון להגיד, שיותר גרוע מזה כבר אי אפשר – אפשר גם אפשר). אפרוחנו, כידוע, חזר לכלכלה, והוא עולה בהתמדה בכמות (היום כבר שתי ארוחות של 10CC). בספירת הדם האחרונה הטרומבוציטים היו 167,000 (עליה משמעותית בהמשך נדע אם הערך נשמר), והיום הפסיקו לו את האנטיביוטיקה האחרונה (וגם את האמפוטריצין – נגד פטריות). הלילה היו לו שתי יציאות (כפי שליבי כתבה). אושר גדול.

ואם כל זה קצת מפחיד לצפות לטוב, כ"כ הרבה אכזבות, שאנחנו נלחצים מלהעיז.


"אל תתהלל במחר, כי מי יודע מה ילד יום".

משמרת לילה (ליבי)

אין צורך להכביר במילים

בילירובין וצהבת ילודים

בילירובין. אמנם זה נשמע כמו שם של בחורה, אבל...

Bilirubin (בילירובין) הינו חומר הנוצר בכבד, כתוצאה מפרוק של המוגלובין. ה - Bilirubin מפונה מהגוף באמצעות הצואה, מה שנותן לצואה את צבעה החום. בילירובין יכול להמצא בגוף בשתי תצורות:

• Indirect (or unconjugated) Bilirubin – תרכובת לא מסיסה, המגיעה לכבד, שם אמורה להפוך לתצורתה המסיסה.

• Direct (or conjugated) Bilirubin - התוצר המסיס, שנוצר בכבד, ומפונה באמצעות כיס המרה דרך הצואה.

צהבת בתינוקות, או צבהת ילודים, נגרמת לרוב כתוצאה מעליה בכמות ה - Indirect Bilirubin בדם. כל יום חלק מתאי הדם האדומים מתים, וכתוצאה מכך ההמוגלובין הופך ל - Indirect Bilirubin. במצב נורמלי, הכבד מפלטר את ה - Indirect Bilirubin מהדם, ע"י שינוי תוצרתו למצבו המסיס (מקשר אותו לחומצה גלוקורונית), והפרשתו החוצה דרך המעי. אצל ילודים, תאי דם אדומים נוטים להתפרק בצורה מואצת, הגורמת ליצור כמות גבוהה של ,Indirect Bilirubin משהגוף יכול לפנות. כתוצאה מכך עולה ריכוז Indirect Bilirubin בדם, דבר שיתבטא בצהבהבות בעור הילוד ובחלק הלבן שבעיניו. לפגים ישנה נטיה גבוהה יותר לעלות את ריכוז הבילרובין בדם, בשל חוסר בשלות הכבד. אצל ילודים כמות גבוהה של בילירובין יכולה לפגוע במוח kernicterus, ולכן כאשר רמתו גבוהה מטופלים ילודים ע"י אור ,UV המסייע בפירוק הבילירובין, ומונע את הגעתו למוח.

גם לאפרוח וגם לגוזל היתה בתחילה עליה ברמת הבילירובין בדם, ולכן טופלו תחת מנורת UV במשך כשבוע (בתמונה אפרוח מקבל טיפול אור).

עליה ברמות ה Direct Bilirubin אצל פגים יכולה להגרם מסיבות רבות כגון: זיהום (חיידקי או ויראלי), דלקת המעי הגס או הדק, הזנה דרך עירוי וטיפול תרופתי רחב. אפרוחנו עונה על כל הנ"ל, ואכן זוהתה בדמו רמה גבוהה של Direct Bilirubin, כתוצאה מכך צבעו כרגע ברונזה (די מתאים לו) והוא מטופל ב - Pentobarbital. ה - Pentobarbital משמש גם סם הרגעה, ולכן האפרוח הקטן ישן רוב היום. יש לציין שצבעו הברונזה (היפה אמנם) מפריע גם לניטור הסטורציה, המתבצע באמצעות זיהוי צבעו האדום של הדם (הצהוב קצת מפריע), לכן תוצאות הסטורציה לפעמים נמוכות מהערך האמיתי (מה שלא תורם לשקט הנפשי של הורי האפרוח).

יום 33

רגע של חרדה. כשהגענו בבוקר לפגיה, התבשרנו על בטן נפוחה ומחשבות על עצירת כלכלה. אחרי בדיקת כירורג ואישור של ד"ר רימונה אושרה כלכלה, ואף הועלתה. חלף, אבל לא עבר.
כרגע אפרוח הפסיק לקבל סטרואידים (מקבלים שלושה ימים ואז הפסקה), גם האנטיביוטיקה הגיעה לסיומה (המתוכנן). הוא מקבל 7CC ניאוקאט ותרופות. בגדול למשקל גופו הוא צריך לקבל 16CC בחישוב של 160CC לקילו (זה המספר לגילו - תיקון מפוסט קודם) ביום.
אנחנו שוב בהמתנה ליציאה, הסטומה שלו נראית בצקתית, ותוהים אם היא חסומה. יציאה תאשר שלא.

יום 32 - מתרגלים

החדר של אפרוח מאד גדול עכשיו, הוא היה קטן לשניים, והוא קצת גדול לאחד. אנחנו לא מתלוננים על זה, שאפרוח נשאר בבידוד (ותודה על כך לד"ר היימן מנהל הפגיה), מעצם כך יש לו אחות פרטית בכל משמרת וחושך. תלינו לו שעון בחדר, וציור שציירה שחר, הבת של סיגל (אחת האחיות). שיהיה לו יותר נעים.
היום יום יחסית יציב. בבוקר היתה קצת בעית סטורציה, והמסקנה היתה, שצריך לחליף טובוס. הפעם לא בגלל שהוא סתום, אלא בגלל שהוא קטן. הטובוס הקודם היה 2.5 מ"מ בקוטרו והנוכחי 3 מ"מ, זה אומר שהוא גדל קצת בחודש האחרון. היום הוא גם עלה במינון האוכל ל - 5CC, שזה אומר 40CC ליום. כיוון שמשקלו 785 גרם, הוא מקבל 51CC לקילו, היעד (ועוד יקח זמן להגיע אליו) הוא 150CC לקילו (אבל זה עוד דורש בדיקה - אני אבדוק את הנתון הזה).

יום 31 - יומולדת

מזל טוב אפרוח, אתה בן חודש. לפני קצת פחות מחודש הייתי בטוח, שכאשר נחגוג חודש החלק הקשה יהיה מאחורינו, ונהיה על הדרך נכונה. כמה רחוק מהמציאות.

מאז אתמול אפרוח התיצב. אמנם הלילה היתה לו אפיזודה של ירידה בסטורציה, אבל הסתבר שהטובוס היה סתום, רי-אינטובציה והעסק הסתדר. סוג של מזל רע, שזה קרה בדיוק כשצלצלנו לפגיה (כמו כל יום ב 0400), ודנה לא ממש נרדמה אחרי זה. פרט למקרה הזה אפרוח יציב, ויש לו תוכנית מלאה (דם, טרומבוציטים, אנטיביוטיקה וכו') עד הלילה. היום בתשע חודשה לו הכלכלה, שהופסקה אתמול (כשנותנים כמויות כאלה של מוצרי דם, מפסיקים אוכל), היום הוא מקבל ניאוקאט.

טרומבוציטופניה

מהם טרומבוציטים? אצל אדם בריא, בתגובה להתפתחות דימום שלא במקומו, מבנים קטנים דמויי תא, המכונים טסיות דם (טרומבוציטים - Platelets) מתחילים להיצמד אחד אל השני בתוך שניות, כדי ליצור קריש דם. טסיות הדם הקטנות הופכות דביקות עם הפעלתן, נערמות אחת על השניה ויוצרות מעין "פקק", שעוצר את שטף הדם. בנוסף לפעולת יצירת המחסום הן משחררות חומרים, המעודדים גורמי קרישה נוספים. ככל שגבוה מספר הטסיות בדם, כך מהיר זמן הקרישה ועצירת הדימום (אם כי לא צריך להגזים גם בכיוון הזה). לטסיות הדם אורך חיים של כעשרה ימים בגוף (בד"כ מושמדות בטחול), והן נוצרות במח העצם.

אם כך טרומבוציטופניה (Thrombocytopenia) הינה מחסור בטסיות דם. אצל אדם בריא כמות הטסיות היא בין 150,000 ל – 450,000 טסיות למיקרוליטר (כתלות במצב הגוף, למשל בעת המחזור אצל נשים המספר גבוה יותר). ב – 15 שבועות מהעיבור מספר זה עומד על 187,000 והוא עולה ליניארית עד 274,000 בשבוע ה – 40. מכאן שבכל גיל מספר נמוך מ – 150,000 הינו בעייתי. המשמועיות הקליניות של הטווח בין 100,000 ל – 150,000 לא ברורות, אבל זה מהווה גורם סיכון לדימום יתר.

מחלקים את התופעה לשניים (לפי המנגנונים המעורבים): יצור מוגבל של טסיות והריסה מוגברת שלהן.

הסיבות לטרומבוציטופניה הן רבות:

• טרומבוציטופניה של מערכת החיסון - Immune-Mediated Thrombocytopenia
• Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia
• Neonatal Autoimmune Thrombocytopenia
• כתוצאה מזיהום (80% מהזיהומים גורמים לטרומבוציטופניה בילודים):
• חיידקי – היה לאפרוח (לכן הוא בבידוד).
• פטרייתי – היה לגוזל (קנדידה) וחשדו באפרוח (בסך הכל אחים).
• ויראלי – לא קשור (לפחות משהו).
• גנטיקה
• סמים (drug related – הרשתי לעצמי לתרגם) – החומרים שמעניינים כאן הם הפרין (Heparin) שנועד למנוע קרישת דם ואינטרליפיד (Intralipid), שנועד להזנה, כאשר הם לא קיבלו אוכל.
• סיבות שונות (כך זה מתואר בספרות), ומבחינתנו הסיבה השונה המעיניינת היא NEC – השמדת טסיות מתבצעת באנדותל של כלי הדם המובילים דם למעיים בשלבים שונים של ה – NEC.

בספירת הדם של אפרוח מאתמול היו 25,000 טסיות למיקרוליטר, מספר נמוך לכל הדעות. לכן הוא קיבל אתמול מנת טסיות דם וכן גם היום. הותחל טיפול בסטרואידים כדי להתניע את מח העצם לייצר טסיות (זה טוב גם לריאות), וממשיכים את הטיפול האנטיביוטי כדי להעלים את הזיהומים השונים. היום המספר קצת יותר מוצלח 75,000, מקווים לעליה.

תודה לאל על הצוות

ביום שכזה קשה לי לכתוב על אפרוח (עליו אני אכתוב מחר), אני אכתוב על מי שנמצא פה, ועוזר לעבור את הימים האלה בצורה שפויה (יחסית).

בראש וראשונה ד"ר רימונה (ד"ר קידר למעשה), שהיתה הראשונה שפגשה את הבובונים (גוזל היה הראשון), מיד כשיצאו לאויר העולם. לולא היא, לא הייתי יושב, וכותב עכשיו כלום. באותו יום, המזל שלנו היה, שהיא היתה פה בלילה (לא ברור למה, אבל היתה). משלוש בלילה ועד חצות היום היא טיפלה בשניהם, עד שהתיצבו. כאשר היא פה אנחנו רגועים. מלבד המקצועיות ישנה האנושיות והאכפתיות, את הדרך בה היא עזרה לנו היום, ובכלל, לא נשכח.

יש גם את ד"ר ברזילי, איש מדהים, אמפתי ויודע לדבר עם כל אדם בשפתו. לולא השיחות איתו השבוע, לא יודע אם היינו מסוגלים לעבור את זה.

אפשר עוד לכתוב הרבה, נסתפק בזה בינתיים (הדרך עוד ארוכה). בפני שניהם אני מסיר את הכובע, ואומר תודה.

אני לא שוכח את האחיות כאן, את המסירות והמקצועיות, אבל את זה אני אכתוב בפעם אחרת.

פרידה

גוזל יקר שלנו, הסתלקת. שלושים יום היית איתנו, והלכת.

רע לא עשית לאיש. כל רכושך עלי אדמות היה מדחום וחצי בקבוק בלנאום (שחלקת עם אפרוח). ללא קנין וללא שונאים, אין צדיק גדול ממך.

שהותך כאן לא היתה חסרת משמעות, בזמן הקצר שנכחת, הוספת נדבך לנשמתנו. לא תשכח.

דע לך שאחיך הבין מה קורה, והוא לא היה שקט כל הזמן הזה. תחסר לו מאוד, כמו גם לנו.

יִתְגַּדַּל וְיִתְקַדַּשׁ שְׁמֵיהּ רַבָּא. [אמן]
בְּעָלְמָא דִּי בְרָא, כִרְעוּתֵהּ. וְיַמְלִיךְ מַלְכוּתֵהּ, וְיַצְמַח פֻּרְקָנֵה, וִיקָרֵב מְשִׁיחֵהּ. [אמן]
בְּחַיֵּיכוֹן וּבְיוֹמֵיכוֹן וּבְחַיֵּי דְכָל-בֵּית יִשְׂרָאֵל, בַּעֲגָלָא וּבִזְמַן קָרִיב, וְאִמְרוּ אָמֵן. [אמן]
יְהֵא שְׁמֵיהּ רַבָּא מְבָרַךְ, לְעָלַם לְעָלְמֵי עָלְמַיָּא יִתְבָּרַךְ וְיִשְׁתַּבַּח וְיִתְפָּאַר וְיִתְרוֹמַם וְיִתְנַשֵּׂא וְיִתְהַדָּר וְיִתְעַלֶּה וְיִתְהַלָּל, שְׁמֵהּ דְּקֻדְשָׁא בְרִיךְ הוּא. [אמן]
לְעֵלָּא מִן-כָּל-בִּרְכָתָא, שִׁירָתָא, תִּשְׁבְּחָתָא וְנֶחָמָתָא דַאֲמִירָן בְּעָלְמָא, וְאִמְרוּ אָמֵן. [אמן]
יְהֵא שְׁלָמָא רַבָּא מִן שְׁמַיָּא, חַיִּים וְשָׂבָע וִישׁוּעָה וְנֶחָמָה וְשֵׁיזָבָא וּרְפוּאָה וּגְאֻלָּה וּסְלִיחָה וְכַפָּרָה וְרֶוַח וְהַצָּלָה, לָנוּ וּלְכָל-עַמּוֹ יִשְׂרָאֵל, וְאִמְרוּ אָמֵן. [אמן]
עֹשֶׂה שָׁלוֹם בִּמְרוֹמָיו, הוּא בְּרַחֲמָיו יַעֲשֶׂה שָׁלוֹם עָלֵינוּ, וְעַל כָּל-עַמּוֹ יִשְׂרָאֵל, וְאִמְרוּ אָמֵן. [אמן]

זמן המוות 15:40, משקל 718 גרם, מ"ז 21699197-6, ברוך דיין אמת.

בשם גוזל

א לַמְנַצֵּחַ בִּנְגִינוֹת, עַל-הַשְּׁמִינִית; מִזְמוֹר לְדָוִד.
ב יְהוָה, אַל-בְּאַפְּךָ תוֹכִיחֵנִי; וְאַל-בַּחֲמָתְךָ תְיַסְּרֵנִי.
ג חָנֵּנִי יְהוָה, כִּי אֻמְלַל-אָנִי: רְפָאֵנִי יְהוָה--כִּי נִבְהֲלוּ עֲצָמָי.
ד וְנַפְשִׁי, נִבְהֲלָה מְאֹד; ואת (וְאַתָּה) יְהוָה, עַד-מָתָי.
ה שׁוּבָה יְהוָה, חַלְּצָה נַפְשִׁי; הוֹשִׁיעֵנִי, לְמַעַן חַסְדֶּךָ.
ו כִּי אֵין בַּמָּוֶת זִכְרֶךָ; בִּשְׁאוֹל, מִי יוֹדֶה-לָּךְ.
ז יָגַעְתִּי, בְּאַנְחָתִי--אַשְׂחֶה בְכָל-לַיְלָה, מִטָּתִי; בְּדִמְעָתִי, עַרְשִׂי אַמְסֶה.
ח עָשְׁשָׁה מִכַּעַס עֵינִי; עָתְקָה, בְּכָל-צוֹרְרָי.
ט סוּרוּ מִמֶּנִּי, כָּל-פֹּעֲלֵי אָוֶן: כִּי-שָׁמַע יְהוָה, קוֹל בִּכְיִי.
י שָׁמַע יְהוָה, תְּחִנָּתִי; יְהוָה, תְּפִלָּתִי יִקָּח.
יא יֵבֹשׁוּ, וְיִבָּהֲלוּ מְאֹד--כָּל-אֹיְבָי; יָשֻׁבוּ, יֵבֹשׁוּ רָגַע.

(תהלים פרק ו)

מה בין דיאגנוזה לפרוגנוזה

דיאגנוזה - אבחנה; מה לא בסדר.
פרוגנוזה - הצפי; מה יקרה בהנחה שהדיאגנוזה נכונה; לאן המחלה תתפתח.
הדיאגנוזה של גוזל - PVL, הפרוגנוזה שלו הינה שיתוק מוחין (דיפלגיה, קואדרופלגיה, עיוורון וחרשות) ופיגור שיכלי, או הידרדרות ומוות.

יום 29

גוזלנו נבדק שוב באולטראסאונד ראש, אין שינוי בדיאגנוזה, ואין שינוי בפרוגנוזה. מכאן והלאה מצבו רק יתדרדר, אנחנו לא מצפים לחדשות טובות.

אפרוח מתקדם לאיטו במבוך מערכת העיכול. היום קיבלנו הוכחה מוצקה (פעמיים) והרי היא כאן.
בזכות הוכחה זו הוא זוכה לקבל כעת חלב-אם ולא ניאוקאט - נקווה שיסתדר עם זה.

עיניים גדולות, עצובות

גוזל

גוזל, פנינו לאן?

אי אפשר לתאר, מה שעובר בלב, כשאני מסתכל על גוזל. אני אדם ריאלי, ובד"כ חושב עם הראש, אבל כשאני מסתכל עליו אני מרגיש, שהמחשבות באות מהלב (או לפחות מאיזור החזה). גדי (מהשכנים) דיבר איתי מקודם על ה"בטחון", שאדם צריך להרגיש, ואם תרגיש כך יקרה. ומכיוון שאינני בטוח, באתי להתיעץ עם גדולים. נעמדתי ליד האינקובטור של גוזל, הוא ישן, ושאלתי בשקט: "מה אתה אומר? מה צריך להיות? אבל אני מבקש תשובה ברורה וחדה, שלא משתמעת לשני פנים." כאשר כיוונתי אליו ולאלוהים. בדיוק ברגע הזה הוא קפץ פתח את העיניים, והסתכל עלי. עיניים גדולות, עצובות. מאותו רגע המחשבות עברו לי בלב, כבר לא בראש. ממש מרגישים את זה בחזה. את התשובה שלי עוד לא קיבלתי, אבל חבטה גדולה כן.

החרא הגיע

אפרוח הוכיח, שאכן יש הפרשות - עדיין לא ניתן ממש לקרוא לזה חרא, אבל זה מתחיל להסתמן כמפנה חיובי.

יום 28

היום הם חוגגים 4 שבועות, 28 ימים. ללא ספק שורדים קטנים ופייטרים גדולים. למרות זאת, אלו לא ימים של חדשות טובות.

מצבו של גוזלנו נשאר כשהיה, מחר נקבל תשובה סופית לגבי חומרת המצב ואת הפרוגנוזה – מלחיץ (אם כי אנחנו באיזשהו מקום כבר הפנמנו, והבנו). היום הוא קצת עשה צרות בבוקר, החוויר ועלה בצריכת החמצן. כרגע הוא יציב אך עם צריכת חמצן בריכוז החדר. מאתמול הוא כבר לא מקבל אוכל, כיוון שהבטן התנפחה. כנראה שהפיסטולה שלו נסגרת (מבריאה), והיציאות אמורות להתבצע מהמקום הנכון (הטוסיק). עד שלא תהיה יציאה, לא יהיה אוכל.

אפרוח מהבוקר עושה בעיות בנושאי חמצן – עולה ויורד בסטורציה. הוא כבר עבר בכל שיטות ההנשמה (HFOV ו - SIMV), בכמה תדרים ואמפליטודות, וכרגע הוא ב – 40% חמצן (לא נורא אבל לא טוב – הנשמה ממושכת בריכוז חמצן גבוה, מעל 21%, תגרום לבעיה בהתפתחות העיניים, פתיר אבל לא כיף). היום זוהתה הפרשה צהובה מה – ileostomy (פיום המעי הדק) יש דבר כזה, ד"ר רימונה היתה מרוצה, ולכן גם אנחנו (רק לא יודעים עד כמה).

יום 27 - PVL

Periventricular Leukomalacia:
Peri – ליד, מסביב.
Ventricular – במקרה זה חדר מוח (המוח מכיל לחדרים).
Leukomalacia – התרככות (malacia) החומר הלבן במוח.

זוהי סוג של פגיעה מוח, הנובעת בדרך כלל מאי ספיקת דם לאזורים ליד חדרי המוח, המכילים את החומר הלבן. כאשר יש מחסור בדם באיזורים אלה, בזמן היתפתחותם, החומר מתנוון, מת ומשאיר נוזל (ציסטה). ציסטות אלו יספגו בשלב מאוחר יותר והחלל יתמלא, אך לא בעצבים. PVL מתגלה בד"כ בפגים, ובד"כ כחודש אחרי הלידה. פגיעה בחומר הלבן הנ"ל מובילה רוב המקרים לפגיעה בתיפקוד המוטורי, שיתוק מוחין. יתכנו גם פגיעות בראיה ופיגור שיכלי, תלוי בגודל ומיקום האיזור שנפגע. אין טיפול ל PVL.
למה אני כותב את כל זה? כיוון שהבוקר חזרו התוצאות של בדיקת ראש, שנעשו אתמול. בגוזל אובחן PVL בשני הצדדים בדרגה חומרה גבוהה. כרגע לא ידוע מה תהיינה ההשלכות בעתיד, אבל ברור שתהיינה. בעוד שבוע יעשו סריקה נוספת כדי לראות את ההתפתחות, המצב לא נראה טוב.
כרגע אנחנו לא נדרשים לשום החלטה.
גדול עלי לכתוב יותר מזה כרגע, היאוש גדול, ואנחנו מנסים להתמודד.

יום 26

אז כמו שכבר נכתב, היום בסימן יום הולדת, מחכים שאפרוח ישחרר מתנה. יש לציין, שנצפה כתם ירוק על החיתול באיזור הבטן, וכן יש כדור ירוק קטן במרכז הפיסטולה. מומחים מדווחים שיש מצב להזדמנות לחרא (סילחו לי על השפה), אבל אני מחכה עדיין להוכחה יותר מוצקה. פרט לנושא הזה (טפו טפו טפו, חמסה חמסה, שדים ורוחות) אפרוח יציב, וכרגע הוא מקבל 2CC ניאוקאט בכל סיבוב. גוזל, גברבר, גם הוא שומר על יציבות (תודה לאל), ומתפרע על CC8 חלב אם (יודע מה טוב לו). בשעות הערב גוזל עשה סצנה קטנה, וירד בצורה בלתי מוסברת בסטורציה , לאחר כמה העלאות חמצן (והורדות), סיבוב על הבטן וקצת 'אמבו' העסק הסתדר.
היום בצהריים עשו לשני הבובונים אולטראסאונד מוח. תשובות (אחרי פיענוח) רק מחר. אז חוץ מקקי, אנחנו מצפים למילה חיובית על מצב הראש של שניהם.

רגע קטן של מתח

תודה

רציתי לומר תודה לכל האנשים, שעשו לדנה את יום ההולדת קצת יותר שמח. תודה לאימהות מהפגיה (עוד יכתב עליכן רבות כאן) על ערימת הממתקים, תודה לחבר'ה מהמעבדה על צלחת הפירות ותודה לחברות מיבנה על המתנות, היחס ותשומת הלב. היה כאן חיוך, שהיה חסר זה זמן.

יומולדת

היום יש יום הולדת לדנה, חגיגה גדולה לא תהיה, אולי בהמשך. בכל מקרה שיהיה במזל טוב לאשה הכי טובה בעולם.

גוזל

ניאוקאט

ניאוקאט - (Neocate – שם מותג) תרכובת זו מיובאת לארץ כתרופה, ומיועדת להזנת תינוקות הזקוקים, לתרכובת שבה רכיבי התזונה מפורקים למרכיבים בסיסיים (למשל חלבונים יופיעו בתרכובת כחומצות אמינו), בשל אלרגיות, אי סבילות לחלבון, וסימפטומים שונים במערכת העיכול. התרכובת מספקת לתינוק את כל מה שהוא זקוק לו מבחינה תזונתית לצורך גדילה והתפתחות. אם כי כמובן עדיף חלב אם, אבל מה לעשות לא לוקחים סיכונים עם מערכת העיכול של אפרוח.

יום 25 - מחכים ...

מה אומר, ומה אגיד, יום ללא התפתחויות מיוחדות. מצד אחד זה טוב - יציב, מצד שני אנחנו עדיין מחכים לקקי שיבוא. הגוזל צפוי לעלות היום ל - 7CC חלב בכל סיבוב, היציאות שלו באות בקצב מצוין (לא להאמין מה מעניין אותי כרגע), ובצבע טוב (בעיני האחיות לפחות - אני פחות אוהב את הצבע). האפרוח לעומת זאת ממאן, למרות זאת ההחלטה היא לתת לו לאכול תחליף חלב שנקרא ניאוקאט (הסברים בהמשך).

היה רגע רגע מלחיץ היום, כאשר האפרוח ירד בסטורציה, ושום דבר לא עזר (העלאת ריכוז חמצן עד 70%, שינוי אמפליטודת לחץ וטיפול ב'אמבו'). בשלב זה לריסה (האחות) החליטה להוריד את הגלאי מהיד, והחליף לו מקום. אחרי קצת חיפושים הגלאי חזר לאותה הנקודה, אבל עכשיו נמדדה סטורציה של 100%. הזזנו שוב ושוב (והורדנו חמצן), והתייצבנו על 95%. כנראה שמשהו במוניטור השתבש וחזר לעצמו.
חוץ מזה גוזל שוב שוכב על הבטן ונראה שנוח לו (אולי אני קצת מציק לו - הוא סילק לי את היד הבובון):

יום 24 - שקט מתוח

יום שבת הינו יום רגוע יותר במחלקה. פחות רופאים, פחות רעש והמולה, עובדות אילו עוזרות לשלוותם של הפגים. ואכן (טפו טפו טפו) גוזל ואפרוח העבירו את היום בשקט, בלי הרבה בעיות סטוראציה. גוזל אף העלה את צריכת האוכל שלו, והעביר אותה דרך כל הסירקולציה עד להוצאה דרך הפיסטולה. האפרוח לעומת זאת, ממשיך לסבול בגבורה (לא מחזה שכיף לראות, בעיקר כשאתה לא יכול לעשות הרבה בכדי לעזור לו), הוא עדין מחלים מכל הניתוחים, ונראה שהוא סובל מכאבים. הוא אינו אוכל, וגם אינו מוציא כלום בתמורה... וזה מעגל אימה... עד שלא יוציא משהו מהסטומה, נראה שאוכל הוא לא יקבל... בקיצר אנחנו מתפלליים לקקי שיבוא!!!

אפרוח ברגע שקט.

יום 23 - מתיצבים

היום היה בסימן היתיצבות.
האפרוח הגיב לבוקר בתנודתיות, שאופינית בדרך כלל לבורסה. הוא עלה וירד בסטורציה, ולכן גם בצריכת החמצן. עד הצהריים הוא הספיק להחליף טובוס, לעשות "סאקשן", להצטלם לרנטגן ולהגיע ל 70% חמצן. לאחר כל התלאות הללו אנחנו (והרופאים) מניחים, שהבעיה נובעת מהעובדה, שכואב לו (4 ניתוחים בשבועיים - זה גדול על כל בן-אדם במיוחד כזה קטן). חלק מתגובת הגוף לכאב היא הצרות של כלי הדם, גם כלי הדם בריאות מוצרים, וספיגת החמצן יכולה להיות נמוכה יתר בשל כך. מסתבר שהתרופה הטובה ביותר היתה, להניח לו בשקט ופשוט ללטף אותו ולשיר לו (הוא הכי נרגע בפזמון ליקינטון). מאז הוא ירד כבר ל 28% חמצן - כל הכבוד לו גיבור.
הגוזל, יברך אותו אלוהים, המשיך לאכול ועלה ל 3CC בארוחה. אותי זה מרגש. מלבד האוכל יש גם יציאות (אומנם מהסטומה בבטן, אבל עדיין), עובדה שמאוד מעודדת. היום הוא גם זכה לשכב קצת על הבטן - הוא מחבב מאוד את התנוחה הזו.
כרגע שניהם שקטים ויציבים (בלי עין הרע).
ועוד משהו טוב ד"ר רימונה עושה כאן את הלילה, הלילה נישן בשקט.

סטורציה

לקיום חיים דרושה אנרגיה. האנרגיה מופקת בתהליכי נשימה בתא, ובתהליכים אלה מעורב חמצן שמקורו באוויר. שאיפת האוויר אל הריאות היא הצעד הראשון במסלול מעברו של החמצן מהסביבה החיצונית אל הסביבה התוך-תאית. הצעדים הבאים הם מעבר החמצן למערכת הדם, נשיאתו בדם ומעברו מהדם לתאים.

רמת החמצן (O₂) ורמת הפחמן הדו-חמצני (CO₂) נמדדת בדם, מדווחת למרכז בקרה ומפעילה את מנגנון הנשימה לפי הצורך, כך שיציבותה של רמת החמצן בדם נשמרת.

החמצן בדם נמצא בשני מקומות: מומס בפלסמה או קשור להמוגלובין.

ההמוגלובין הינו חלבון המצוי בתאי הדם האדומים. מכיל את הצבען "הם", המכיל אטום ברזל. הברזל קושר את החמצן, ומובילו במחזור הדם. המוגלובין קושר חמצן באזורי הגוף העשירים בחמצן, ומשחרר את החמצן באזורי הגוף העניים בחמצן. עד כמה שההמוגלובין "אוהב" חמצן, הוא אוהב יותר פחמן דו-חמצני, ונקשר אחיו בקשר חזק בסדר גודל. לכן לשם העברתו התקינה של חמצן לתאים (שנעשית רק ע"י המוגלובין), תמיד חייב התקיים מצב בו הדם רווי בחמצן. למען העברה תקינה של החמצן לתאים על מלוא מולקולות ההמוגלובין להיקשר לחמצן.

סטורציה (רמת רווי) של חמצן בדם הינה אחוז מולקולות ההמוגלובין הקשורות לחמצן. מדד נוסף הוא לחץ חמצן חלקי (לחץ חלקי של גז הינו, הלחץ שמפעיל גז מכלל הגזים בתערובת. נמדד ביחידות באר או במ"מ כספית). הסטורציה של החמצן בהמוגלובין תלויה בלחץ החלקי של חמצן בדם, וכאשר מגיעים ללחצים חלקיים של 100 או יותר, כל אתרי הקשירה קשורים. בעצם, אם רוצים להסתכל על הכמות הכוללת, מסתכלים על סיכום שני הערכים.

בדם עורקי של אדם נורמלי הסטורציה תהיה סביב 96%-98% (בדם ורידי 75%), ולחץ החמצן החלקי ינוע סביב 98 מ"מ כספית. בפגיה אם יש ירידת סטורציה, הפעולה המיידית (בד"כ) הינה העלאת הלחץ החלקי של החמצן בדם, באמצעות הגדלת ריכוז החמצן באויר המוכנס לריאות ע"י המנשם.

איך בודקים סטורציה?

ההמוגלובין משנה את צבעו כאשר הוא קשור לחמצן ועקב כך משנה את צבע הדם; דם עורקי רווי חמצן- אדום בהיר. דם וורידי רווי פחמן דו חמצני- אדום כהה.PulsOximeter מד-דופק-חמצן, מכשיר המתלבש כאטב על קצה אצבע, או כל איבר מתאים אחר, כף הרגל של האפרוח למשל, שולח אור אל תוך האיבר, כך מזהה את צבע הדם, מבדיל בין רמות רווי הדם העורקי אל מול הוורידי, ומחשב לפי כך את רמת רווי החמצן בדם כולו. כאשר רמות הסטורציה יורדות מתחת ל – 75%-80%, ניתן לזהות זאת ללא מכשיר, האיברים מקבלים צבע כחול (דם קשור לפחמן דו-חמצני). צבע לבן לעומת זאת לא יעיד על סטורציה נמוכה, אלא על חוסר בהמוגלובין – אנמיה (יכול להיות שהסטורציה עדין תהיה גבוהה, אבל כמות החמצן נמוכה).

אוכל לגוזל

צום

זה מה יש.
כרגע אין לאפרוח ארוחות עד מחר בתשע בבוקר, וגם אז קודם יבחנו את מצבו, ורק אח"כ יחליטו.

יום 22 - בתאבון?

היום התחיל בצורה טובה, דנה הגיעה על הבוקר לבשורות טובות, מתחילים לאכול. עד 09:00 היא נדרשה לספק חלב אם בכמות של 1CC לכל אחד מהם, עם חלב האם יערבבו עוד 1CC של אלקטרוליטים (יוני נתרן, סידן ואשלגן) וסוכר (10% Dextrose), גם לצורך מהילה וגם לתוספת. את הארוחה הם מקבלים ישירות לקיבה, באמצעות זונדה (הזונדה בד"כ מוכנסת דרך האף – לושט ולקיבה) המחוברת למזרק. כל פרק זמן דוחפים עוד טיפה מתוכנו של המזרק לקיבתם.

האוכל ניתן כל שלוש שעות (במקרה אלו גם השעות שמתחלקות בשלוש – תשע, שתים עשרה ...), ז"א שבמינון הזה ביממה הם יקבלו שמונה מילילטרים חלב אם ושמונה מילילטרים אלקטרוליטים.

הגוזל אכל את כל ארוחותיו עד כה, ואפילו היתה יציאה (אושר גדול). לעומת זאת בארוחה של שש בערב התגלה קצת דם בקיבה של האפרוח, ולכן הוא דילג על ארוחה. כרגע הוא מקבל ויטמין K (לעצירת דימומים) ו - Zantac (תרופה לאולקוס). בארוחה הבאה יבדקו שוב, נקווה שהכל יהיה בסדר והוא יקבל את ארוחתו (היא כבר מוכנה על השולחן).
בתמונה סופי מכינה את הארוחה מחלב האם והתמיסה.

רפואות

בדיקת "גזים" - ABG

ABG - ראשי תיבות של Arterial Blood Gas (גזים של דם עורקי). זוהי מדידה של מאפיינים מסויימים בדם עורקי, כאשר הראשון שבהם הוא pH. ה – pH מציין את איזון חומצה-בסיס בדם העורקי. באופן אידיאלי ערך ה – pH יהיה 7.4 (בסטיה של 0.05). גורמים רבים משפיעים על ה- pH בדם. אם אחד הגורמים האלה מכריח את ה – pH לסטות מ – 7.4 באופן משמעותי, תאי הגוף לא יהיו מסוגלים לתפקד כראוי. לכן לגוף קיימים שני מנגונוני חציצה: מערכת הנשימה (respiratory system) והמערכת הכילייתית (renal system). שתי מערכות אלו בד"כ מאזנות אחת את השניה בכדי לספק סביבה אופטימלית בתוך הגוף.

הגורם המאזן במערכת הנשימה הינו פחמן דו-חמצני (CO2), המיוצר בתהליכים תוך תאיים בגוף, ומפונה ע"י הריאות. הגורם המאזן במערכת הכילייתית הינו ביקרבונט (HCO3), הידוע בכינויו סודה לשתייה, ומיוצר ע"י הכליות. הכליות גם נפטרות מיוני מימן (+H). המערכות פועלות הדדית באמצעות חומצה פחמתית (H2CO3). מים (H2O) יכולים ליצור יחד עם CO2 חומצה פחמתית, וזו יכולה להתפרק ליון מימן (+H) וביקרבונט. איזון זה קורה בשני הכיוונים ובאופן תמידי.
לדוגמא נשימות קצרות ורדודות יגרמו לפחמן דו-חמצני רב יותר להצטבר בגוף, המערכת הכילייתית תגיב ביצירת HCO3 ושחרור יוני מימן. איזון תמיד יושג ע"י המערכת הנגדית, ואיזון פרושו pH ברמה של 7.4.
בבדיקת "גזים" נבדקים ה – pH, לחץ פחמן דו-חמצני וריכוז HCO3, ותוצאות הבדיקה ירמזו על תפקוד
המערכות (נשימה וכליות):

• pCO2 > 50mmHg חמצת (Acidosis) של המערכת הנשימתית. גורמים: הנשמה בחסר.
• pCO2 < 30mmHg אלקלוזה (Alkalosis) של המערכת הנשימתית. גורמים: אולי הנשמה ביתר.
• cHCO3 < 18mmol/L חמצת של המערכת הכילייתית. גורמים: סכרת, כשלון של הכילייה, היפוקסמיה וכד'.
• cHCO3 > 30mmol/L אלקלוזה של המערכת הכילייתית. גורמים: תת-אשלגן בדם, תת-כלוריד בדם, הקאה וכד'.

את הבדיקה מבצעים ע"י שאיבת דם לקפילרה (צינור זכוכית דקיק), והעברתה במכונה יעודית. תוצאות ניתן לקבל תוך שלוש דקות.
בתמונה קטיה לוקחת קפילרה של דם מהגוזל, פעולה שהתרחשה הרבה פעמים היום. לשמחתנו ה - pH כרגע הוא 7.374, שזה בתחום הסביר.

תמט ריאתי - אפרוח

תמט ריאתי (Atelectasis) הינו מצב שבו נדיות הריאה קורסות. במצב זה קיים קושי ביכולתן להתרחב בשנית, על מנת לשמור על מעגל נשימתי. כתוצאה מכך דם העובר דרך הריאה, לא מצליח ל"אסוף" חמצן, ולפרוק דו-תחמוצת הפחמן. תמט ריאתי יכול להביא למחסור בחמצן בדם, ולעליה בחומציותו. אחד הגורמים אשר יכולים לגרום לתמט ריאתי הינה הנשמה מלאכותית, וזאת כתוצאה מהכנסת האויר באמצעות יצרת לחץ חיובי. איבחון מצב זה נעשה באמצעות תמונתX-Ray של בית החזה. הטיפול במצבים קלים הינו הטיית התינוק על צידו על מנת להקטין את הלחץ. בתמונה (שהיא איננה של אחד מהם) ניתן לראות את התמט בריאה השמאלית (צד ימין של התמונה) - החלק הלבן (שחור זה אוויר) שם אין אוויר.

האפרוח היום שינה תנוחה בעקבות תמט ריאתי, כרגע הוא שוכב על צד ימין עם הראש לקיר - זה אכן משפר את רמת רווית החמצן בדמו (סטורציה), כרגע הוא באיזור ה 90%.

יום 21 - "גזים"

אני שוב אתחיל במשפט דומה – בפגיה אתה אף פעם לא יכול לצפות מה יקרה.

בארבע בבוקר, כשהתקשרנו לברר מה קורה (והם בדיוק חגגו יומולדת 3 שבועות), הכל היה יציב, אופטימיות באוויר. כשדנה הגיע לפה, הגוזל היה חיוור, בטן נפוחה ובדיקת הדם ("גזים") הצביעה על חומציות גבוהה. הגורמים לתוצאות אלה יכולים להיות מגוונים: זיהום, ניקוב של המעי, בעיה ריאתית וכו' (כמובן שאין שום גורם חיובי) - אולי הוא נעלב קצת מתשומת הלב, שקיבל עד עתה האפרוח. כצעד ראשוני הופסקה כלכלתו (אם דובר אתמול על תחילת הזנה – זה כבר לא בא בחשבון), והתחיל טיפול באנטיביוטיקה בעלת טווח רחב. כרגע הוא מקבל דם, והוא אחרי קבלת פלסמה (FFP). הצבע (האדום האופייני) מתחיל לחזור, ובבדיקת "גזים" נוספת השתפרו המדדים (הילד פחות חמוץ).

מה שכן, הוא גורם לד"ר רימונה לכרכר סביבו כל היום (תודה לאל שהיא כאן), ונראה שזה מביא תוצאות.

האפרוח היום ביום יחסית שקט, הוא יציב כל עוד לא ניגשים אליו (יש לו אלרגיה לכירורגים). הוא עדין בצקתי, אבל חוץ ממני אף אחד לא מוטרד פה מזה ("זה יעבור").
מתפללים להמשך יום טוב

הנשמה (Ventilation)

פגים נולדים בד"כ עם ריאות לא מפותחות די צורכן. בעיות נשימה הינם גורם מרכזי בתמותת ילודים ובעיקר פגים. לכן הנשמה מלאכותית הנה חלק חשוב בתמיכה אותה מקבלים פגים. באדם רגיל הנשימה מתבצעת ע"י יצירת תת-לחץ באזור החזה (ע"י משיכת הסרעפת למטה), ובו בזמן פתיחה של דרכי האוויר. כדי להשוות לחצים, אוויר זורם אל הריאות מבחוץ - שאיפה. הפעולה ההפוכה מתבצעת בנשיפה. בהנשמה שינוי הלחצים מתבצע מבחוץ, בשאיפה נוצר על לחץ מבחוץ כך שאוויר נדחף אל הריאות, ובנשיפה נוצר תת-לחץ מבחוץ, כך שאוויר נשאב מהריאות.

למנשמים החדשים שלוש שיטות הנשמה עיקריות:

• CMV - Continuous Mandatory Ventilation – הדרך הקונבנציונלית להנשמה. דחיפה של אוויר בלחץ מסוים מספר קבוע של פעמים בדקה (בד"כ בין 20 ל- 30).

• SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – דומה מאוד ל CMV, אך מתחשבת בנשימה העצמאית של המונשם. בשיטה זו מנסה המנשם לסנכרן את קצב ותזמון הדחיפות למאמצי הנשימה של המונשם, ולהגיע למינימום של התנגשות (למשל כאשר המונשם נושף, והמנשם בדיוק מכניס אוויר, מצב שיוצר לחץ גבוה מאוד בריאות, ויכול לגרום לנזק לרקמה).

• HFOV - High-Frequency Oscillatory Ventilation – הנשמה מהירה בתדירות של 5Hz - 50Hz ז"א 300 - 3000 נשימות לדקה. למעשה נפח הריאות כמעט לא משתנה, וכמות האוויר המתחלפת היא זו שבצינור. כיוון שבפגים הריאות אינן מפותחות, ולא מופרש Surfactant (חומר המוריד את מתח הפנים של הסימפונות) כאשר הריאות מתכווצות קשה להן להתרחב מחדש (ההתנגדות גדולה – כמו בניפוח בלון – ההתחלה תמיד קשה יותר). במקרים כאלה HFOV, המשאירה את הריאות מנופחות, היא שיטה עדיפה.

שירטוט: הנשמה ב - HFOV, ב - 12Hz

נמצא שבפגים שהונשמו ב HFOV ניתן היה להוציא את הטובוס שבוע לפני פגים שהונשמו בשיטות קונבנציונליות (CMV ו – SIMV).

אפרוח וגוזל כרגע מונשמים ב HFOV, אם כי לגוזל היו שלושה ימים בהם הונשם ב SIMV (בהם עמד בצורה מרשימה).

יום 20 - עוד ניתוח

בפגיה אין שום דרך לצפות קדימה.
אתמול הכל נראה בדרך הנכונה. הבוקר כבר קמנו לחדשות רעות וחדשות טובות.

• הטובות - נראה שממחר הגוזל כבר יקבל אוכל (אם כי יש להזהר בתכנונים ושמחה מוקדמת).

• הרעות - האפרוח זקוק להתערבות ניתוחית בכדי לחדש את אחת הסטומות שלו. היא נראית נמקית, ויש סכנה שהיא תקרוס , דבר שיגרום לניתוח מסובך יותר.

התרגלנו כבר - טופס הסכמה - חתימה - ויאללה להזמין חדר ניתוח.

ב - 11:45 באו לקחת אותו לחדר ניתוח , ניצלנו את ההזדמנות להחליף לו אינקובטור (לקודם היתה בעיה אם הלחות).
ב - 12:30 הוא חזר - ברוך השם - בסדר. היה יחסית פשוט, אפילו לו היה צורך לפתוח את הבטן - רק לשחרר טיפה את המעי, למשוך, לחתוך 5 מ"מ, ולחבר מחדש. ד"ר אפרתי אפילו היה יחסית מרוצה מהצבע של שארית המעי, ומהעובדה שהוא כמעט ולא דימם (רק 2CC).

אז כרגע הם ישנים ויציבים. סטורציה מעל 90% לשניהם (חמצן בסביבת חדר), ודופק סביב ה - 150.
מקווים לשארית יום שקטה.

יום 19 - בוקר

בוקר יציב.
אנחנו עדין בבידוד, לאפרוח התגלה חידק (Enterobacter cloacae) במשטח שנעשה על אחת הסטומות שלו, ובכדי להיות בטוחים העבירו את שניהם לבידוד. דווקא די נוח בבידוד, יש להם שקט יחסי ואחות צמודה, ולנו יש מעין חדר פרטי לשבת בו. בכל אופן הבוקר ביקרו הכירורגים למעקב, ונראה בסדר (שכירורג אומר כזה דבר, זה סימן טוב).
הבטן של הגוזל עדיין נפוחה והאפרוח עדין בצקתי (מקבל המון נוזלים מסוגים שונים), אבל אני מקווה שזה משתפר לאיטו. אנחנו מחכים לשלב בו יתחילו לאכול ויעכלו.

גוזל

יום 18

תמיד יש בעיה עם הפוסט הראשון. מה כותבים? האם מספרים על ההיסטוריה? איך הגענו עד הלום? או שמא מתחילים מהמצב הנוכחי ומשלימים תוך כדי?
שאלה!
אז כרגע, אנחנו כבר 18 ימים בפגיה ב"אסף הרופא", והיום שני הבובונים שלנו חוגגים 26 שבועות (למי אין כח לעשות חשבון הם נולדו בשבוע ה - 23 ו 3 ימים). תודה לאל כרגע המצב יציב. שניהם אובחנו עם NEC (זיהום שמקורותיו לא בדיוק ברורים אשר מנקב את דופן המעי הלא בשלה ועלול לגרום לצורך בניתוח שירחיק את חלק המעי הפגוע), אחד מהם (הגוזל) נותח לצורך השמת נקזים והשני (האפרוח) נותח להסרת החלק הפגום וביצוע סטומות.
היום, חמישה ימים אחרי הניתוח השני מצבם יציב. מחכים לרגע בו אפשר יהיה להתחיל להזין אותם דרך מערכת העיכול.